pl

Od analýzy aspektov súčasnej situácie k vyvodeniu zodpovednosti

1. Základný rámec problému
Z definície všeobecného lekárstva, ktoré je súčasťou primárnej zdravotnej starostlivosti (PZS) vyplýva, že naše ambulancie vyšetrujú netriedených pacientov s celým spektrom diagnóz. Dnes to znamená, že k nám prichádza veľa pacientov, ktorí môžu byť COVID-19 pozitívni, ale sú asymptomatickí (až 40% pacientov zo všetkých COVID-19 pozitívnych) a prichádzajú konzultovať iné svoje problémy(chrbticu, tlak, cukrovku…), alebo majú prejavy ľahkého infektu DC (ďalších až 40% pacientov). Z tohto dôvodu všeobecní lekári už dnes patria v zdravotnom systéme k najviac exponovaným aj z hľadiska kontaktu s COVID-19 pozitívnymi pacientmi. S prekvapením vnímam návrhy MZ SR, ktoré uvádzajú, že nás, lekárov nasadených v prvom kontakte, chce premiér Matovič a minister Krajči nasadiť do prvého kontaktu, teda tzv. do prvej línie tým spôsobom, že sa zriadia špecializované COVID-19 ambulancie, do ktorých nás chcú premiestniť z našich ambulancií, alebo nás chcú preškoliť a pripraviť na premiestnenie na prácu na infekčných oddeleniach…. Ale veď my sme neustále v prvej línii, kde sme nenahraditeľní. V súčasnej kríze predsa štát musí využiť špecifiká našej odbornosti – prvý kontakt, t.j. sme lekári a zdravotné sestry v prvej línii, pracujúci s netriedenou populáciou, kontinuálnosť starostlivosti zabezpečuje najvyššiu možnú compliance pacientov – ochotu spolupracovať a akceptovať medicínske odporúčania. Ďalšie atribúty našej starostlivosti sú koordinácia, komplexnosť a orientácia na komunitu a rodinu. Na nás leží hlavné bremeno zabezpečenia starostlivosti o chronicky chorých pacientov aj dnes. V tomto nás nikto nemôže nahradiť, v tomto sme predsa pre pacientov nenahraditeľní. Opatrenia deštruujúce primárnu starostlivosť obmedzia zabezpečenie kvalitnej starostlivosti o chronicky chorých, ktorá predsa musí pokračovať napriek korona kríze. Logická je požiadavka na vládu o väčšiu podporu súčasnej infraštruktúry PZS, to znamená zameranie sa na podporu fungovania siete ambulancií VLD a VLDD, ktorá je podľa zahraničných hodnotení ale aj Svetovej zdravotníckej organizácie(WHO) aj dnes rozhodujúca pre zvládnutie súčasného epidemiologického problému, ale rovnako aj na zachovanie dostupnosti kvalitnej starostlivosti pre iných akútnych a chronických pacientov.
Už kríza Eboly nám poskytla konkrétnu lekciu v tom, čo sa stane, keď sa pripustí aby sa po prepuknutí takejto krízy odviedla pozornosť zdravotníckych pracovníkov od základných funkcií zdravotnej starostlivosti, a usmernili sa len na riešenie krízového stavu. Počet ľudí, ktorí zomreli v dôsledku obmedzeného prístupu k bežnej zdravotnej starostlivosti prekročil počet usmrtených vírusom Eboly. Prečo sa nevie vláda poučiť zo skúseností iných a chce dnes zopakovať v našom štáte postup, o ktorom už bolo preukázané, že ohrozuje starostlivosť o chronicky chorých pacientov?

2. Postup ošetrovania pacientov v ambulanciách všeobecných praktikov
Pacienti, u ktorých nie je rozvinuté ochorenie COVID-19, ale majú relevantnú cestovnú anamnézu, alebo boli v kontakte s chorým na COVID-19, by sa mali izolovať a konzultovať na diaľku. Štandardom by mala byť, v tejto dobe, pred návštevou ambulancie VL telefonická konzultácia pacienta aby lekár zhodnotil, či je vhodná návšteva v ambulancii a samozrejmosťou je používanie rúška pacientom aj lekárom. V čakárni by mal byť počet miest redukovaný tak, aby sa jednotliví pacienti nachádzali vo vzdialenosti dva metre od seba. Ostatní, ktorí prekračujú takto upravenú kapacitu čakárne, musia čakať na poradie pred čakárňou praktického lekára v dvojmetrových rozostupoch. V poliklinikách je potrebné čakanie pacientov osobitne organizovať. Čakárne a ordinácie je vhodné vybaviť uzatvorenými UV žiaričmi. Bolo by potrebné žiadať vládu a krízový štáb aby prednostne zabezpečili tieto účinné priestorové dezinfekčné pomôcky do čakární a ordinácií prvého kontaktu v dostatočnom množstve, alebo pomoc vlády prvému kontaktu by mala byť samozrejmosťou?  Ak príde pacient susp. z COVID- 19 do ambulancie všeobecného lekára neohlásene, mal by byť izolovaný pred vstupom do jeho ambulancie. Ak sa to nepodarí a už konzultácia začala, hneď ako lekár získa podozrenie na COVID-19 infekciu, mal by prerušiť konzultáciu, opustiť ordináciu a nasadiť si kompletné ochranné prostriedky (nestačí rúško) a až potom dokončiť vyšetrenie. Ak ich však nemá(čo je dnes spravidla tak), mal by opustiť ordináciu a už sa nevrátiť a ďalšiu klinickú anamnézu má následne vykonať telefonicky, spojiť sa  na pacientov mobil. Je potrebné sa vyhnúť fyzickému vyšetreniu. Ak je to možné, mali by sa prijať opatrenia na to, aby sa v takomto prípade akékoľvek ďalšie hodnotenie, vyšetrovanie a zákroky  uskutočnili v sekundárnej starostlivosti (t.j. v nemocničnej)  a to po predchádzajúcej telefonickej komunikácii s nemocnicou a so záchranným tímom, ktorí sú špecializovaní na pacientov s COVID-19 a disponujú všetkými potrebnými ochrannými pomôckami. Lekár by si potom ako opustí miestnosť s pacientom mal dôkladne umyť ruky mydlom a vodou, použiť na ruky aj alkoholovú dezinfekciu a zabezpečiť aj vydezinfikovanie priestorov čakárne a ambulancie. Je potrebné preveriť protiepidemické opatrenia aj u ostatných, v časových a priestorových súvislostiach čakajúcich pacientov, podľa zhodnotenia im určiť domácu karanténu  alebo im naplánovať odbery.

3. Karanténa a medicínsky akceptovateľné postupy zdravotnej starostlivosti v epidémii
Som toho názoru, že pacient, ktorý je v karanténe, nesmie opustiť priestory karantény (domov, karanténne zariadenie, nemocničné oddelenie). Z touto základnou požiadavkou kontrastujú plány vlády a krízového štábu, ktoré chcú zriadiť tzv. COVID-19 ambulancie.

COVID-19 ambulancie predpokladajú pohyb pacientov v populácii a stretávanie sa navzájom pacientov, ale aj nič netušiacich občanov s pacientmi s neznámym COVID-19 statusom. Preto som proti zriaďovaniu nových COVID-19 ambulancií určených pre pacientov pozitívnych, či pre tých, ktorí sú v karanténe a sú podozriví z pozitivity COVID-19. Takéto ambulancie by boli zdrojom nekontrolovateľného šírenia infekcie. Takisto aj odbery, ktoré sú organizované na odberových miestach zintenzívňujú pohyb pozitívnych pacientov v populácii a môžu byť z hľadiska šírenia infekcie rizikové.

Medicínsky zdôvodnenou je iba návštevná služba do bytov pacientov a do karanténnych stredísk k pacientom v karanténe, k suspektným a aj k pozitívnym ak sa liečia v domácom prostredí pre ľahký priebeh a vyskytne sa u nich iný zdravotný problém alebo potrebujú odbery. Štát by mal v tejto dobe zorganizovať takúto nepretržitú návštevnú lekársku službu. Som presvedčený, že lekári by nemali problém sa na takejto službe zúčastňovať za podmienky, že štát zabezpečí pre tieto výjazdové tímy kompletnú profesionálnu výbavu ochrannými pomôckami a dopravu.
Musí byť predsa v záujme štátu aby sa lekári, s ktorými sa stretávajú prakticky všetci občania najčastejšie, nestali preto vektorom šírenia infekcie COVID-19 v komunite vrátane DSS.

4. Problematika DSS
V domovoch sociálnej starostlivosti (DSS), priamo na mieste, poskytujú lekársku zdravotnú starostlivosť pacientom komplexne iba všeobecní lekári pre dospelých. Aj tu sú samozrejme v prvom bezprostrednom kontakte, aj s potencionálnymi pacientmi, aj so zamestnancami, ktorí nevieme či nie sú COVID-19 pozitívni.

Ako sa dostane infekcia COVID-19 do DSS?
a) cestou zamestnancov, ktorým vláda nezabezpečila potrebné ochranné pomôcky a nezabezpečila ani ich pravidelné testovanie á 14 dní rýchlymi protilátkovými testami, u ktorých je výsledok známy hneď (do 15 minút), napriek tomu, že týchto testov mala vláda nakúpených a vyskladnených v ŠHR dostatok, už v dobe kedy ani v DSS Pezinok nebola ešte známa nákaza a už sa mohlo testovať a dopredu odhaliť hroziacu situáciu v Pezinku ako dnes aj v ostatných DSS. V ČR od 10.4. prebieha plošné, intervalové testovanie všetkých zamestnancov DSS v intervale 14 dní, čo im dá dobrý prehľad o situácii vo všetkých českých DSS a o jej vývoji.
Na Slovensku ani dnes testy na rýchle testovanie v primárnej starostlivosti nemáme a tak nemôžeme testovať ani seba ani pracovníkov DSS a tak hrozí mnohonásobné opakovanie pezinského scenára.
b) narušením karantény klientmi, ale nie ich vinou. Neboli a nie sú doteraz všade nariadené dostatočné organizačné postupy na účinné karantenizovanie klientov DSS, ktorí musia byť vyšetrení na centrálnych príjmoch či urgentoch nemocníc,  pre náhle zhoršenie zdravotného stavu, napríklad po pádoch, ktoré sú u geriatrických pacientov veľmi časté,  alebo ak musia byť hospitalizovaní pre dekompenzáciu chronického ochorenia. Pri návrate do DSS nie je všade zavedená automatická 14 dňová karanténa.  Viem, že v Bratislave sú vyčlenené dva opatrovateľské domy, ako karanténne domy pre seniorov slúžiace pre celé mesto v takýchto prípadoch, ale hoci v iných mestách situáciu dobre nepoznám, tak mám obavy, že karanténny filter pri návrate do zariadení seniorov nie je všade striktne dodržiavaný a to by mohla byť tiež jedna Achilova päta.

V oboch prípadoch sa jedná o zlyhanie starostlivosti v DSS, kde ale najväčší diel zodpovednosti nesie premiér, vláda a krízový štáb, pretože tieto problémy mali byť včas odhalené a vyžadovali si zavčasu prijať účinné plošné opatrenia na centrálnej úrovni, čo ale nebolo urobené doteraz a to napriek žiadosti Asociácie poskytovateľov sociálnych služieb v SR, ktorá žiadala o testovanie zamestnancov v DSS. Táto ich žiadosť prišla včas, ale nebola vypočutá. Odmietam, aby zodpovední prenášali vlastné zlyhania na druhých, na ľudí v pomáhajúcich profesiách a podporovali mediálne lynčovanie zamestnancov DSS a VLD, ktorí v DSS vykonávajú svoju neľahkú službu.

Naša COVID-19 modifikácia čakárne, pre prvý kontakt pacientov s čiastočne (telefonicky) triedenými problémami, v ambulancii VLD. Všimnime si redukciu počtu sedadiel, uzatvorený UV žiarič a filter vzduchu, dezinfekciu na umývadle… Ide o maximálnu bezpečnosť čakajúcich dvoch pacientov.

Záverom:
Z DSS v Pezinku je už na patológii v Bratislave sedem mŕtvych. V Martine je v DSS z 27  klientov 25 pozitívne testovaných a 11 pozitívnych zamestnancov. Situácia sa zhoršuje aj v iných regiónoch. Niekto predsa musí, za zlyhanie systému, ktorý nezabezpečil a nezabezpečuje pomôcky, nezabezpečil pravidelné testovanie zamestnancov DSS, ale ani zdravotníkov v prvom kontakte, ktorý neprijal včas dostatočné organizačné opatrenia na zabezpečenie účinných karanténnych podmienok klientov DSS, ale aj ostatných pacientov v teréne primárnej praxe, niesť zodpovednosť. A hlavne sa musia okamžite prijať všetky potrebné protiepidemické  opatrenia a zabezpečiť adekvátne ochranné pomôcky pre všetkých lekárov, ošetrovateľský a opatrovateľský personál v prvom kontakte a zabezpečiť ich pravidelné testovanie na COVID-19 rýchlymi protilátkovými testami, ktoré sa osvedčili v iných štátoch. 
Lekári, sestry a sociálni pracovníci pôsobia spoločne na strane pacientov. Očakávanie, že premiér, vláda a krízový štáb, by sa mali bez diskusie veľmi rýchlo na túto stranu pridať, je absolútne legitímne. Vyvodenie zodpovednosti za nezvládnutie situácie musí adresne postihovať skutočných vinníkov.